Schadeformulier Schadeformulier Schadeformulier Polisnummer* Verzekeringsnemer Voornaam Achternaam Schade adres* Straat + huisnummer Postcode Stad TelefoonE-mailadres Wat is uw bankrekeningnummer? Wat is de schadedatum? DD dash MM dash JJJJ Heeft u de schade reeds gemeld bij Firmo? Ja Nee Wanneer en bij wie heeft u de schade bij Firmo gemeld?Wat is de vermoedelijke oorzaak van de schade?Maak een keuzeBrandOntploffingLucht- en ruimtevaartuigenBlikseminslagOverspanning/inductieStormLuchtdrukWater, stoom, neerslag, blusmiddelDiefstalVandalismeAfpersing en/of berovingGlasbreukAanrijding, aanvaring en als gevolg daarvan afgevallen of uitgestroomde ladingOlie en andere vloeistoffenRook en roetStoring in of uitval van koel- en diepvrieskasten respectievelijk -kistenHet omvallen van kranen, hoogwerkers, heistellingen, windmolens, antennes, bomen, -Kappen en/of snoeien van bomenBijtende stoffenWerkstakingRelletjes of opstootjesMeteorietenAardverschuivingPaarden en veeOverig/ Staat er niet tussenIndien de oorzaak niet in de eerdergenoemde lijst staat, vult u dan hieronder een uitgebreide omschrijving van de oorzaak in.Geef een uitgebreide omschijving van de schadeHoe hoog schat u de schade? Kunt u de BTW terugvorderen Ja Nee Als u de BTW kunt terugvorderen zal een gedekte schade exclusief BTW worden afgewikkeld. Is de schade naar u mening te verhalen op een andere partij? Ja Nee Waarom bent u van mening dat de schade op iemand anders kan worden verhaald?Vul hier in op wie (naam, adres, telefoonnummer) de schade kan worden verhaaldVoeg hier documenten toe als: foto's, herstel offertes, proces verbaal, etc. Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 256 MB. Privacy* Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken en heb in de privacyverklaring gelezen wat Firmo Risico Adviseurs wel en niet met mijn gegevens doet. Δ
